Peut-on refuser la complémentaire santé de son employeur ?

Vous êtes nombreux à vous poser cette question, et le service RH de votre entreprise n’est pas toujours du meilleur conseil…
L’obligation d’adhérer à une mutuelle d’entreprise peut aller à l’encontre de la volonté d’un salarié. La Loi est bien claire sur ce point, même si elle est,en plein bouleversement depuis les dernières réformes qui obligent les employeurs à souscrire une complémentaire santé pour leurs effectifs.

th-370x250-stethoscopeDéfinition
Le principal intérêt d’une mutuelle réside dans la prise en charge de vos dépenses de santé. Les frais que vous devez payer lorsque vous vous rendez chez un médecin, un spécialiste ou un pharmacien sont le plus souvent remboursés par l’assurance maladie, mais pas intégralement.
En fonction de l’étendue des garanties qu’elle prévoit, la complémentaire vous rembourse tout ou partie de la part des frais non prise en charge par l’assurance maladie.
Et avec le dispositif du tiers payant, vous pouvez même être dispensé d’avancer les frais médicaux au moment de régler un professionnel de santé : si vous devez acheter des médicaments prescrit sur ordonnance et que ceux-ci sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle, vous n’aurez pas à verser un seul centime au guichet de votre pharmacie. Normalement…

Avoir une mutuelle permet donc de vous faire rembourser le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé.
Si vous n’avez pas de complémentaire santé, vous devrez payer ces frais de votre poche, et donc débourser des sommes qui peuvent parfois atteindre des montants très importants. C’est l’une des raisons pour lesquelles la loi prévoit de généraliser les dispositifs des complémentaires santé à toutes les entreprises.

Adhésion
Pour bénéficier d’une complémentaire santé, il faut soit souscrire soi-même le contrat individuel de son choix, soit adhérer à l’assurance collective de son entreprise.
La plupart des entreprises ont en effet mis en place une complémentaire santé en faveur de leurs salariés et de leurs ayants droit, et ce à des conditions souvent plus avantageuses qu’en cas de contrat individuel.
Lors de votre embauche, la liste des accords applicables dans l’entreprise vous est ainsi communiquée par votre employeur. Vous n’avez aucune démarche à accomplir : votre couverture est directement négociée par votre entreprise.
L’employeur peut participer au paiement des cotisations pour tout ou partie, ce financement étant toutefois imposé fiscalement.

Législation
Toutes les entreprises ne disposent pas d’un système de complémentaire santé. À ce jour, plusieurs millions de salariés sont donc sans mutuelle d’entreprise. Pour faire face à cette situation, la loi de sécurisation de l’emploi votée en 2013 prévoit l’instauration d’une complémentaire santé obligatoire pour toutes les entreprises d’ici 2016, (demain!) y compris pour les TPE.

Garanties minimales
L’objectif de cette réforme est d’assurer une couverture santé minimale à tous les salariés.
Le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 a ainsi défini les niveaux de couvertures minimum que devra proposer toute mutuelle d’entreprise. Ce texte prévoit notamment que ces garanties devront couvrir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier ou encore les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel. En matière de frais d’optique, ces garanties de prises en charges minimales sont fixées à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros (voire 200 euros) pour une correction complexe.
L’employeur doit participer à au moins la moitié de la cotisation. 

Refus
Prises en charge insuffisantes, coût trop important… les garanties prévues par une mutuelle d’entreprise peuvent ne pas convenir à tous les salariés, qui préfèrent ainsi souscrire un contrat individuel ou qui tout simplement refusent de cotiser au contrat collectif d’entreprise.
Mais cette possibilité de choisir n’est pas ouverte à tous, puisque la mutuelle d’entreprise est bien souvent obligatoire pour les salariés qui intègrent une entreprise. Bien souvent, mais pas toujours comme nous allons le voir.

Conditions
La loi prévoit qu’en tant que salarié vous pouvez refuser la mutuelle de votre entreprise sous certaines conditions, et principalement dans un des cas suivants :
* vous avez déjà souscrit une complémentaire santé individuelle et le dispositif de prévoyance prévoit la faculté de ne pas adhérer ; (le top !)
* vous êtes déjà couvert en tant qu’ayant droit (lorsque vous bénéficiez déjà de la complémentaire de votre conjoint par exemple) et le dispositif prévoit cette possibilité de dispense ; (Il faut que vous demandiez l’acte complet qui instaure la complémentaire dans votre entreprise, pour pouvoir le vérifier.)
* alors que vous êtes déjà présent dans l’entreprise, le dispositif est mis en place par décision unilatérale de l’employeur et n’est pas intégralement pris en charge par lui (vous devez donc payer des cotisations).

Cas Particuliers
En CDD
Un salarié en CDD peut refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise si l’acte qui a instauré la complémentaire santé de l’entreprise prévoit cette possibilité. Si son CDD est d’une durée supérieure à un an, ce refus du salarié devra en plus être justifié par des documents prouvant qu’il a souscrit une couverture complémentaire ailleurs.

Surcomplémentaire
Un salarié obligé de s’affilier mais qui s’estime mal remboursé par la mutuelle de son entreprise peut toujours souscrire un contrat d’assurance santé supplémentaire afin de mieux se faire rembourser certains soins ou dépassements d’honoraires : on parle alors de « surcomplémentaire santé ». Ce choix peut être une solution si le salarié obligé d’adhérer à une mutuelle souhaite augmenter le taux de prise en charge de ses dépenses de santé.

Chômage
Depuis le 1er juin 2015, le salarié dont la rupture du contrat de travail a lieu pour un motif autre qu’une faute lourde (licenciement, rupture conventionnelle…) peut continuer à bénéficier de sa complémentaire santé pendant une durée maximale d’un an. Le maintien de ces droits prend fin si le demandeur d’emploi trouve de nouveau du travail pendant cette période.

*Mutuelle ou assurance santé ?
Au quotidien, les deux sont des synonymes. Il existe pourtant des différences essentielles entre les deux systèmes.
Qu’il s’agisse d’une mutuelle santé ou d’une assurance santé, les deux ont le même but: rembourser tout ou partie des frais médicaux qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale. Au-delà de ce but partagé, mutuelle santé et assurance santé se distinguent principalement par leur nature et leurs statuts.illus-cs1

Une mutuelle est une société à but non lucratif. Elle repose sur la solidarité entre ses membres (les mutualisés) pour le remboursement de leurs frais médicaux. La mutuelle santé est régie par le Code de la Mutualité et est contrôlée par l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM).
En tant qu’entreprise à but non lucratif, une mutuelle santé n’est pas supposée faire de bénéfices. Si c’est le cas, le conseil d’administration de la mutuelle peut décider de reverser une partie de ces bénéfices aux adhérents ou de constituer une réserve, en prévision de périodes difficiles. Dans tous les cas, la mutuelle informe ses adhérents de ses choix.
À la différence des assurances santé, les mutuelles santé ne peuvent exiger de questionnaire médical pour leurs adhérents

L’assurance santé est un produit commercial aussi appelée «complémentaire santé». proposé par une compagnie d’assurance privée, soumise elle aussi à la même autorité de contrôle.
La grande différence entre une mutuelle santé et une assurance santé réside dans le fait qu’une compagnie d’assurance vend des produits pour en tirer un bénéfice, qui reviendra aux actionnaires de la compagnie (et non aux adhérents).
Logiquement, les compagnies d’assurance sont plus «exigeantes» et peuvent demander, par exemple, un questionnaire médical avant l’éventuelle signature d’un contrat avec un assuré.

Si l’on met à part le questionnaire de santé éventuel, les deux organismes ont des fonctionnements similaires en pratique. Il arrive d’ailleurs qu’un même réseau de gestion du tiers payant soit commun à des mutuelles et à des compagnies d’assurance.

 

Note : l’internaute PascalDG, dans le sujet posté ici, nous précise que :

« certains cas de dispense n’ont pas été mentionnés dans la fiche pratique :

Vous mentionnez les CDD, les salariés ayant déjà été présents dans l’entreprise avant la mise en place du dispositif par une DUE et les ayants droit, bénéficiant de la mutuelle de leurs conjoints.
« Vous êtes déjà couvert en tant qu’ayant droit (lorsque vous bénéficiez déjà de la complémentaire de votre conjoint par exemple) et le dispositif prévoit cette possibilité de dispense ; (Il faut que vous demandiez l’acte complet qui instaure la complémentaire dans votre entreprise, pour pouvoir le vérifier.) » Cependant, il est important d’ajouter que cette dispense ne vaut que si le contrat de groupe du conjoint est à caractère obligatoire pour les ayants droit !

De plus, il existe encore d’autres cas spécifiques que l’on peut ajouter :
– les apprentis, dont une cotisation à la mutuelle entreprise obligatoire serait supérieure à 10 % du salaire mensuel brut
– les personnes bénéficiant de la CMU-C ou de l’ACS
– les personnes appartenant à un régime spécifique (Rhin et la Moselle, CAMIEG, ENIM, loi Madelin)

Bien entendu, ces cas de dispense doivent figurer dans le contrat proposé par l’employeur, afin de pouvoir en bénéficier. »

Merci pour cette précision.